Julian slaví 11. narozeniny ♥

Přechod na letní čas - co s inzulínem

Blíží se nám přechod na letní čas, což je období, kdy majitelé zejména čerstvě diagnostikovaných zvířat řeší, co s injekcemi inzulínu - posunout dobu podávání, pokud ano, tak o kolik, atd.

Možnosti jsou následující: 

1) Ranní dávku po změně času vynechám a večer pokračuji v dobu, na jakou jsme zvyklí. 

To doporučuje např. Animal Diabetes Australia, což je australská klinika, kde se specializují na zvířecí cukrovku. Za mne záleží, jak na tom zvíře je a jaké dávky obvykle dostává. U Juliana vím, že když jednu dávku z nějakého důvodu vynechám (za ten rok a půl by se ten počet případů dal spočítat na prstech jedné ruky), nic se nestane. Je to ale proto, že Julianovi zatím stačí opravdu malé dávky, obvykle mezi 0,25 - 0,5 IU. Pokud by potřeboval inzulínu víc, já osobně bych radši místo vynechání volila jeden z dalších přístupů:

2) Ignoruji změnu času a inzulín dál dávám ve stejnou dobu. 

Toto diabetické skupiny na sociálních sítích a diskuzních fórech doporučují u inzulínů s kratší dobou účinnosti, např. u Vetsulinu, Caninsulinu, Prozincu, atd. Tím, že nepůsobí tak dlouho, hodina sem, hodina tam nehraje takto jednorázově roli.

3) Posouvám čas podání inzulínu o 15/30 minut než se dostanu na cílovou hodinu. 

Toto je postup, který aplikuji já - mám ozkoušeno, když Julianovi např. ráno dlouho trvá se najíst, do toho si ještě dojde na záchod, nebo když zjistím, že inzulín se vysrážel a musím počkat, až ten z nově načaté lahvičky z lednice nebude tak studený, můžu mu večer dát dávku v obvyklou hodinu, pokud je to pořád cca v rozmezí 30 minut. 

Dám konkrétní příklad. Jsme tady ranní ptáčata, takže když teď Julian dostává inzulín např. v 6:00 ráno, po přesunu na letní čas mu ho dám v 6:30 (což bude 5:30 standardního/zimního času, tj. o půl hodiny dřív než normálně) a večer pak už zase v 18:00 (tj. sice 17:00 standardního času, ale zase to bude jen o půl hodiny dřív oproti ránu) a tím se dostaneme na normální 12-hodinový režim. 

Opět zdůrazňuji, že už mám svou kočku "v oku". Pokud si nejste jistí, jak u změny času s dávkováním postupovat u vašeho konkrétního zvířete, poraďte se se svým veterinářem. Pokud z nějakého důvodu nemáte možnost konzultace (např. dovolená, letos se nám posun času kryje s Velikonocemi), posuňte podávání inzulínu postupně o 15 minut - tam máte jistotu, že se nestane nic, bez ohledu na typ inzulínu, který používáte.

Zdroje:

1) “Daylight Savings...” Animal Diabetes Australia. Accessed March 25, 2024. https://www.animaldiabetesaustralia.com.au/helpful-information/daylight-savings-adjustment/. 

 2) a 3) “Daylight Savings Changes to Shoot Times...” Feline Diabetes Message Board - FDMB. Accessed March 25, 2024. https://www.felinediabetes.com/FDMB/threads/daylight-savings-changes-to-shoot-times.167736/.

Dnes "slavíme" přesně 1,5 roku s cukrovkou!

 

Hyperglykémie

Pokud máte kočku s cukrovkou (nebo nemocí trpíte sami), vaším úkolem bude udržet hodnoty cukru v krvi v takovém rozmezí, abyste se vyhnuli jak hypo, tak hyperglykémii.

Co ale termíny znamenají a hlavně, proč jsou oba stavy nebezpečné a jak je rozpoznat? Vycházet budu z informací, které jsem dostala na své veterině, z toho, co jsem si nastudovala a pak z vlastní praktické zkušenosti, abych vám dokázala informace dát do souvislostí.

Hyperglykémie: hyper = hodně, tj. cukru je v krvi moc

Příčina: slinivka neprodukuje žádný inzulín, produkuje ho málo a nebo ten inzulín, který vyrobí, nedokáže efektivně snížit cukr v krvi (tomu se říká inzulínová rezistence)

Důsledek: místo toho, aby byl cukr využitý a, velmi laicky řečeno, přeměněný na energii, kterou tělo dokáže využít, "sedí" v krvi, protože ho nemá co zpracovat. Dlouhodobě zvýšená hladina cukru v krvi poškozuje oči, nervy, cévy, atd., u lidí bývá příčinou např. tzv. syndromu diabetické nohy (slabší kusy si ho negooglí, nemáte zač).

Proč je to nebezpečné: i když nic neděláte a "jen" jste naživu, tělo spotřebovává energii na to, aby mohlo fungovat. Energii potřebuje i ta nejlínější kočka na světě. Jenže pokud se cukr válí nezpracovaný v krvi a nelze z něj brát, játra nakonec sáhnou po tuku a začnou štěpit ten. Což by v teoretické rovině neznělo tak špatně, kdyby se ovšem při štěpení tuků neprodukovaly ketony, jejichž vysoká koncentrace je velmi nebezpečná a z dlouhodobého hlediska i život ohrožující. Tomuto stavu se říká diabetická ketoacidóza. Keto = ketony, acid = kyselý. Příliš mnoho ketonů rozhodí pH a elektrolyty (představte si ionty, minerály, atd.), což může vést právě k těm život ohrožujícím stavům. Dobrá zpráva ale je, že pokud včas nasadíte inzulín a tělo se zase vrátí ke zpracování cukrů, ta nerovnováha se zase rychle napraví.

Jak hyperglykémii poznáte?

- kočka začne hubnout (protože jí chybí zdroj energie), paradoxně ale víc jí (snaží se tu energii získat zvýšením příjmu potravy, jenže jí to není nic platné)

-  kočka víc pije a tím pádem i logicky častěji/více močí

- kočka je víc unavená, letargická (opět, protože jí chybí zdroj energie)

- zvracení (bývá častější, když nastane ketoacidóza)

- můžete pozorovat ztrátu srsti

U Juliana mě na hyperglykémii a tedy začátek cukrovky navedlo paradoxně právě to zvracení a to ještě naštěstí ketony zvýšené neměl. Vzpamatovával se ale ze své první infekce močového měchýře, takže po dvou týdnech na antibiotikách mě nepřekvapovalo, že je unavenější a trochu zhubnul. Byla jsem ráda, že pije - upřímně, ani mi nepřišlo, že pije nějak víc. Obden mi ale zvracel a to u něj není normální, byť má citlivý žaludek a obecně je tak trochu, jak s láskou říkám, "blicí typ". Proto jsem nás tedy objednala na krevní vyšetření... a diagnóza cukrovky byla na světě.

V normálním životě již diagnostikovaného diabetika můžete hladinu cukru v krvi hlídat několika způsoby, viz např. tento článek, s tím, že hladina ketonů se dá sledovat diagnostickými proužky, které tam zmiňuji jako první, jen je potřeba koupit ty, které tam políčko na ketony mají.

 

Jak se z toho nezbláznit

Stejně jako u každého jiného nevyléčitelného, chronického onemocnění, se kterým se musí válčit už doživotně, jsou i u kočičí cukrovky lepší dny... a horší dny - jak pro zvíře, tak pro majitele. Tady je seznam bodů, které vám možná pomůžou:

1. Už to nikdy nebude jako dřív. Smiřte se s tím. Prodýchejte to. Probrečte to, pokud potřebujete. Nejsem hysterka, ani obecně příliš emotivní člověk, ale když Julianovi potvrdili diagnózu, pamatuju si, jak jsem šla z veteriny domů, na konferenčním hovoru jsem měla mámu a jednu ze svých nejlepších kamarádek, a vzlykala jsem jako děcko, protože jsem se bála, že je to konečná. Neuměla jsem si představit každý den dávat dvě injekce. Myslela jsem si, že o kocoura přijdu - že do pár měsíců bude po něm. Dejte si čas se s tou změnou i nemocí vyrovnat. Už to nikdy nebude jako dřív, pravda, ale bude to lepší než v tu chvíli, kdy jste se o nemoci dozvěděli. Půjde to zvládnout. 

2. Nebojte se ptát a konzultovat svoje obavy s lékařem. Julianova diagnóza vzešla z několika různých testů a návštěv kliniky, přičemž na té poslední mi ukázali, jak píchat inzulín, dostala jsem vytištěné 2 A4 se základními informacemi, ty jsme si společně prošli... a když jsem se doma ten večer dostala z nejhoršího, začala jsem (pochopitelně) hledat informace a rady na internetu, protože mi přišlo, že pořád vím málo. V češtině nic nebylo (proto tento blog), v angličtině informací spousta, zejména na facebookových skupinách, ale nikdo z autorů nebyl lékař (připomínám, já taky nejsem) a nikdo z nich logicky neznal Julianův konkrétní případ. Takže jsem si na základě všech těch příspěvků vypsala body, na které jsem se ještě chtěla doptat a rezervovala si konzultaci na klinice další den, jen já, bez kocoura. Zpětně si myslím, že jsem paní doktorku při domluvě termínu vyděsila, protože procento lidí, které nechají své diabetické zvíře utratit, než aby se jím zaobírali, je poměrně vysoké. Místo toho jsme ale opravdu půl hodiny v klidu poseděly, vše probraly do detailů a já odcházela s tím, že najednou mám plán a informace z Facebooku odfiltrované někým, kdo je opravdu endokrinolog.

3. (Zejména) pokud nejste veterinář/ka, veterinární sestra/bratr/technik, buďte k sobě laskaví. Zní to jako klišé, ale je potřeba si uvědomit, že jestliže nejste odborník, nemůžete od sebe očekávat odborné výkony. S každou další injekcí, s každým dalším dnem se budete zlepšovat. Ale i tak nastanou situace, kdy to nepůjde. Kočka nebude mít den. Vy nebudete mít den. Možná se vám jednou za pár měsíců prostě nepodaří injekci píchnout. Pokud jste jinak konzistentní, nic se nestane. Otřepejte se z toho a po dalším krmení už ji dáte.

4. Co když injekci aplikuji špatně a kočku zabiju? To vždycky byla a vždycky bude věc, které se bojím nejvíc. Naučila jsem se "aspirovat" a kontroluji, jestli nejsem v žíle, ale jeden s filologickým, nikoliv zdravotnickým, vzděláním, nikdy neví. Tohle je věc, která mně osobně pomohla: Julian má cukrovku od září 2022. Kdyby nedostával inzulín, už by byl s největší pravděpodobností dávno mrtvý. V "lepším" případě - a nejspíš ani lepší není, upřímně řečeno - by byl slepý, protože vysoký cukr vám poškodí zrak. Byl by chromý, protože vysoký cukr způsobuje neuropatii, tj. poškození nervů. V těle neexistuje orgán, který by vysoký cukr neovlivnil. Místo toho mám doma zvíře, co sice potřebuje 2 injekce denně, ale díky nim si může hrát se svými dcerami, honit provázek (jediná hračka, co ho v jeho věku a s jeho flegmatickou povahou rozpohybuje) a normálně fungovat. I kdybych nedejbože injekci dala špatně, pořád jsme časově v plusu. Vždycky získáte víc tím, že jednáte, než ztratíte tím, že neděláte nic.

5. Pravidla vs realita, aneb moje kočka není univerzální příklad z učebnice. Na všechny platí stejné fyzikální zákony, ale každý člověk i zvíře jsou svým způsobem unikátní. Co zabere u jednoho, nemusí fungovat u druhého. Diabetická kočka by měla jíst jen 2x denně, ale Julian byl celý život zvyklý stravovat se průběžně, jak je pro kočky přirozené - mnohokrát za den, malé porce. Ze začátku jsem se ho dlouho snažila držet dle pravidel, pak jsem ale přišla na to, že pokud cca dvě hodiny před večeří dostane pár gramů granulí, a to samé večer, než jdeme spát, pravděpodobnost toho, že mi bude zvracet z hladu, se sníží na naprosté minimum. Aplikujte všechna doporučení na vaši kočku, ale nezapomínejte zároveň vaši kočku aplikovat na všechna doporučení.
   

Na konec přidám ještě poslední klišé, které je potřeba je slyšet. Nejste na to sami. Čím delšího věku se kočky dožívají, tím víc roste počet diabetiků. Nejsem to jen já, na světě je spousta lidí, kteří rozumí tomu, s čím se potýkáte. Já i Julián na vás myslíme a přejeme hodně štěstí i sil.

Glykemická křivka

Pokud nepoužíváte senzor FreeStyle Libre (více o něm v článku zde), stojí za to jednou za čas kočce udělat glykemickou křivku. 

Co to je: graf, který zobrazuje, jak se hodnoty cukru v krvi vyvíjí v čase během dne, mezi inzulínovými injekcemi

Proč se má dělat: uvidíte, jak vaše kočka reaguje na inzulín (tj. kdy např. nejvíc hrozí hypoglykémie) a získáte tím užitečné informace pro svého veterináře

Jak na to?

U každého typu inzulínu můžete dostat jiné instrukce - obecně platí, že čím víc hodnot do grafu máte, tím samozřejmě lepší, ale u Lantusu jsou ideální 4 měření. U Caninsulinu jsem slyšela, že stačí 3, nicméně dejte vždycky na radu svého lékaře.

K Lantusu jsem dostala následující instrukce:

1. měření ráno před jídlem, poté zapsat, kdy došlo k podání inzulínu

2., 3. a 4. měření vždy po 4 hodinách, než se dostanete zase k času před večeří (= dohromady 12-hodinový úsek)

Jak by měla křivka ideálně vypadat?

Obrázek berte s rezervou, protože zobrazuje, jak glykemická křivka vypadá v průběhu 24 hodin. Pokud měříte "ručně" a tak, jak jsem popsala výše, dostanete jen její polovinu. Za celý den by ale měla vypadat ideálně takto:

Zdroj: Optimal feline glucose curve. Interpreting Glucose Curves. AAHA.org. Accessed December 31, 2023. https://www.aaha.org/aaha-guidelines/diabetes-management/resource-center/interpreting-glucose-curves/. 

Nadir je bod, kdy je za celý den hladina cukru nejnižší. To, kdy se vyskytne a kolik daná hodnota je, je dobrým ukazatelem pro veterináře právě o funkčnosti dané dávky a typu inzulínu obecně. Nadir může nastat moc brzo, klesnout hodně, neklesnout prakticky vůbec oproti zbytku dne, atd., a z toho všeho poté lékař může vyvodit další závěry a případně upravit léčbu. 

Teď se pojďme podívat na Julianovu glykemickou křivku ze srpna letošního roku (dávka Lantusu byla 2x denně 0,5 IU):

Ráno měl ten den před snídaní na diabetika dost nízkou hodnotu - 6.1, měřila jsem ho 5:27. Hned na to dostal jídlo a v 6:08 inzulín. Další měření, 4 hodiny po tom prvním, už ukazuje, jak jde cukr mírně nahoru, protože je kocour po snídani a po dalších 4 hodinách, 13:26, jsme na 8.6 - proto je dobré měřit cukr u orientačního odběru cca osm hodin po jídle/inzulínu, tehdy dostanete za normální situace nejvyšší hodnotu celého dne. Po dalších 4 hodinách už hodnota zase klesá, ale nedosahuje ranního minima - to je zřejmě proto, že Lantus takto funguje, v příbalovém letáku se píše, že nejčastěji dochází (pokud už nastane) k hypoglykémiím v časných ranních hodinách. Logicky je tam tedy ta hodnota o trochu nižší než večer a já aspoň vím, že je lepší kocoura víc hlídat ráno než večer.

Na základě tohoto grafu nám paní doktorka dávku snížila na 0,25 IU. Julian zatím osciluje mezi 0,25 a 0,5, ale dávkování a to, jak ho měnit/neměnit je materiál na samostatný příspěvek.

V čem mám křivku vytvořit?

Já ji dělala v grafu v Excelu a pak si ji stáhla jako obrázek, ale jakýkoliv program, kde lze udělat graf, vám na to postačí. Pokud byste ji chtěli zakreslovat ručně, Caninsulin má na svém webu worksheet, do kterého si hodnoty můžete poznačit - je jedno, jakou značku inzulínu máte, pointa je, že za vás vytvořili tu tabulku, do které se dá kreslit: odkaz přímo na PDF (tabulka je na poslední stránce)

Jak doma měřit hladinu cukru z krve

Kde krev vzít (a nekrást):

Ať už měříte glykémii kvůli akutnímu problému, nebo jen preventivně, nejsnáze se doma získává krev z ouška. Čtete správně. Z ouška.

Ucho je obecně dost prokrvená část těla (i u lidí), a u kočky, zvlášť pokud má světlé uši jako Julian, navíc i docela snadno uvidíte, kam je ideální se trefit. Pokud si fotku zvětšíte, žilku kolem ucha nepřehlédnete. Dobrá zpráva ale je, že i když se netrefíte přímo do ní, krev se objeví, jen tomu budete muset trochu pomoct. Já obvykle mířím cca sem:

Co použít a jak to udělat:

Jehla: Vyzkoušela jsem ze začátku několik typů jehel - na veterině mi dali i klasické odběrové, ale nejvíc se mi osvědčilo použít "inzulinku", tj. stříkačku, kterou Julianovi dávám inzulínové injekce. Jehla je tenoučká a jde mi to s ní nejlíp, navíc mám pocit, že udělá nejméně škody. 

Je nutné místo dezinfikovat? Nedoporučuje se to, protože dezinfekce velmi často, ne-li pokaždé způsobí, že se měření nezdaří, glukometr vám pouze "vyhodí" chybové hlášení. Pokud chcete, můžete dezinfikovat ranku poté, ale pokud tu jehlu nikde předtím neválíte, použijete vždy novou a sterilní, tak by to mělo být v pořádku i bez roztoku betadinu.

Jak hluboko píchnout? Stačí jen šťouchnout. Nenastřelujete kočce náušnici, stačí se dostat jen pod tu slaboučkou kůži. Postupně to dostanete do ruky, jen ze začátku postupujte spíš opatrněji. 

Co je ještě dobré vědět?

- krev se ne vždycky objeví hned, někdy to pár vteřin trvá

- tu maličkou kapičku, spíš červenou tečku, kterou uvidíte, musíte... já tomu říkám "poždímat", tj. masírovat ucho pod vpichem a trochu nad vpichem, abyste ven vytlačili co největší kapku krve. Někdy, pokud prostě neteče, je dobré udělat ještě jeden maličký vpich hned vedle, dvě malé kapky se pak slijí do jedné už použitelné.

- jakmile se objeví dostatečně velká kapka krve, měřící proužek k ní přiložíte a - tady jsem ze začátku dělala chybu, protože mě nenapadlo přečíst si to v návodu a na veterině měli vždycky nabráno ve stříkačce víc, takže si mohli na proužek kápnout, kolik chtěli - NECHÁTE PROUŽEK, ABY KREV NASÁL. Omlouvám se za capslock, ale za mne to bylo nejzásadnější info. Krev po proužku nemažu, ani ji na něj nekapu, dám spodek proužku na kraj kapky a ten proužek si to sám natáhne. Věřte mi.

- jakmile máte krev nataženou a glukometr pracuje, stiskněte místo vpichu a držte kočku za ucho, jako by to bylo dítě, které táhnete ven z obchodu, protože tam kradlo. Dobře, přeháním, ale stiskněte ho opravdu pevně, neudělá se pak taková modřina, jako když to necháte být.

- možná se vám to napoprvé nepodaří. Ani napodruhé. Upřímně, já si dlouho myslela, že tu kapku krve prostě nedostanu ven dostatečně velkou, až když jsem správně zkombinovala místo, typ jehly, mačkání ucha a přikládání proužku, zadařilo se. Byl to třeba... 5., 6. pokus, vždycky po týdnu, dvou. Nevzdávejte se.

Jak to vypadá v reálu:

Především bych ráda podotkla, že pokud se nesnažím kocoura uklidnit, tak na něj nešišlám, ani na něj nemluvím jako na mimino. Chtěla jsem natočit naše reálné měření, kde aspoň částečně popisuji, co právě dělám, a vznikla necelá minuta, během které uznávám, že nezním svéprávně. I tak se ale o video podělím - abyste viděli, že to jde: 

Jako bonus video obsahuje Julianovu dceru Oušenku, která se stala borcem na konec a kdyby bylo po jejím, tak i zlodějem injekčních stříkaček.