Přechod na letní čas - co s inzulínem

Blíží se nám přechod na letní čas, což je období, kdy majitelé zejména čerstvě diagnostikovaných zvířat řeší, co s injekcemi inzulínu - posunout dobu podávání, pokud ano, tak o kolik, atd.

Možnosti jsou následující: 

1) Ranní dávku po změně času vynechám a večer pokračuji v dobu, na jakou jsme zvyklí. 

To doporučuje např. Animal Diabetes Australia, což je australská klinika, kde se specializují na zvířecí cukrovku. Za mne záleží, jak na tom zvíře je a jaké dávky obvykle dostává. U Juliana vím, že když jednu dávku z nějakého důvodu vynechám (za ten rok a půl by se ten počet případů dal spočítat na prstech jedné ruky), nic se nestane. Je to ale proto, že Julianovi zatím stačí opravdu malé dávky, obvykle mezi 0,25 - 0,5 IU. Pokud by potřeboval inzulínu víc, já osobně bych radši místo vynechání volila jeden z dalších přístupů:

2) Ignoruji změnu času a inzulín dál dávám ve stejnou dobu. 

Toto diabetické skupiny na sociálních sítích a diskuzních fórech doporučují u inzulínů s kratší dobou účinnosti, např. u Vetsulinu, Caninsulinu, Prozincu, atd. Tím, že nepůsobí tak dlouho, hodina sem, hodina tam nehraje takto jednorázově roli.

3) Posouvám čas podání inzulínu o 15/30 minut než se dostanu na cílovou hodinu. 

Toto je postup, který aplikuji já - mám ozkoušeno, když Julianovi např. ráno dlouho trvá se najíst, do toho si ještě dojde na záchod, nebo když zjistím, že inzulín se vysrážel a musím počkat, až ten z nově načaté lahvičky z lednice nebude tak studený, můžu mu večer dát dávku v obvyklou hodinu, pokud je to pořád cca v rozmezí 30 minut. 

Dám konkrétní příklad. Jsme tady ranní ptáčata, takže když teď Julian dostává inzulín např. v 6:00 ráno, po přesunu na letní čas mu ho dám v 6:30 (což bude 5:30 standardního/zimního času, tj. o půl hodiny dřív než normálně) a večer pak už zase v 18:00 (tj. sice 17:00 standardního času, ale zase to bude jen o půl hodiny dřív oproti ránu) a tím se dostaneme na normální 12-hodinový režim. 

Opět zdůrazňuji, že už mám svou kočku "v oku". Pokud si nejste jistí, jak u změny času s dávkováním postupovat u vašeho konkrétního zvířete, poraďte se se svým veterinářem. Pokud z nějakého důvodu nemáte možnost konzultace (např. dovolená, letos se nám posun času kryje s Velikonocemi), posuňte podávání inzulínu postupně o 15 minut - tam máte jistotu, že se nestane nic, bez ohledu na typ inzulínu, který používáte.

Zdroje:

1) “Daylight Savings...” Animal Diabetes Australia. Accessed March 25, 2024. https://www.animaldiabetesaustralia.com.au/helpful-information/daylight-savings-adjustment/. 

 2) a 3) “Daylight Savings Changes to Shoot Times...” Feline Diabetes Message Board - FDMB. Accessed March 25, 2024. https://www.felinediabetes.com/FDMB/threads/daylight-savings-changes-to-shoot-times.167736/.

Hyperglykémie

Pokud máte kočku s cukrovkou (nebo nemocí trpíte sami), vaším úkolem bude udržet hodnoty cukru v krvi v takovém rozmezí, abyste se vyhnuli jak hypo, tak hyperglykémii.

Co ale termíny znamenají a hlavně, proč jsou oba stavy nebezpečné a jak je rozpoznat? Vycházet budu z informací, které jsem dostala na své veterině, z toho, co jsem si nastudovala a pak z vlastní praktické zkušenosti, abych vám dokázala informace dát do souvislostí.

Hyperglykémie: hyper = hodně, tj. cukru je v krvi moc

Příčina: slinivka neprodukuje žádný inzulín, produkuje ho málo a nebo ten inzulín, který vyrobí, nedokáže efektivně snížit cukr v krvi (tomu se říká inzulínová rezistence)

Důsledek: místo toho, aby byl cukr využitý a, velmi laicky řečeno, přeměněný na energii, kterou tělo dokáže využít, "sedí" v krvi, protože ho nemá co zpracovat. Dlouhodobě zvýšená hladina cukru v krvi poškozuje oči, nervy, cévy, atd., u lidí bývá příčinou např. tzv. syndromu diabetické nohy (slabší kusy si ho negooglí, nemáte zač).

Proč je to nebezpečné: i když nic neděláte a "jen" jste naživu, tělo spotřebovává energii na to, aby mohlo fungovat. Energii potřebuje i ta nejlínější kočka na světě. Jenže pokud se cukr válí nezpracovaný v krvi a nelze z něj brát, játra nakonec sáhnou po tuku a začnou štěpit ten. Což by v teoretické rovině neznělo tak špatně, kdyby se ovšem při štěpení tuků neprodukovaly ketony, jejichž vysoká koncentrace je velmi nebezpečná a z dlouhodobého hlediska i život ohrožující. Tomuto stavu se říká diabetická ketoacidóza. Keto = ketony, acid = kyselý. Příliš mnoho ketonů rozhodí pH a elektrolyty (představte si ionty, minerály, atd.), což může vést právě k těm život ohrožujícím stavům. Dobrá zpráva ale je, že pokud včas nasadíte inzulín a tělo se zase vrátí ke zpracování cukrů, ta nerovnováha se zase rychle napraví.

Jak hyperglykémii poznáte?

- kočka začne hubnout (protože jí chybí zdroj energie), paradoxně ale víc jí (snaží se tu energii získat zvýšením příjmu potravy, jenže jí to není nic platné)

-  kočka víc pije a tím pádem i logicky častěji/více močí

- kočka je víc unavená, letargická (opět, protože jí chybí zdroj energie)

- zvracení (bývá častější, když nastane ketoacidóza)

- můžete pozorovat ztrátu srsti

U Juliana mě na hyperglykémii a tedy začátek cukrovky navedlo paradoxně právě to zvracení a to ještě naštěstí ketony zvýšené neměl. Vzpamatovával se ale ze své první infekce močového měchýře, takže po dvou týdnech na antibiotikách mě nepřekvapovalo, že je unavenější a trochu zhubnul. Byla jsem ráda, že pije - upřímně, ani mi nepřišlo, že pije nějak víc. Obden mi ale zvracel a to u něj není normální, byť má citlivý žaludek a obecně je tak trochu, jak s láskou říkám, "blicí typ". Proto jsem nás tedy objednala na krevní vyšetření... a diagnóza cukrovky byla na světě.

V normálním životě již diagnostikovaného diabetika můžete hladinu cukru v krvi hlídat několika způsoby, viz např. tento článek, s tím, že hladina ketonů se dá sledovat diagnostickými proužky, které tam zmiňuji jako první, jen je potřeba koupit ty, které tam políčko na ketony mají.

 

Glykemická křivka

Pokud nepoužíváte senzor FreeStyle Libre (více o něm v článku zde), stojí za to jednou za čas kočce udělat glykemickou křivku. 

Co to je: graf, který zobrazuje, jak se hodnoty cukru v krvi vyvíjí v čase během dne, mezi inzulínovými injekcemi

Proč se má dělat: uvidíte, jak vaše kočka reaguje na inzulín (tj. kdy např. nejvíc hrozí hypoglykémie) a získáte tím užitečné informace pro svého veterináře

Jak na to?

U každého typu inzulínu můžete dostat jiné instrukce - obecně platí, že čím víc hodnot do grafu máte, tím samozřejmě lepší, ale u Lantusu jsou ideální 4 měření. U Caninsulinu jsem slyšela, že stačí 3, nicméně dejte vždycky na radu svého lékaře.

K Lantusu jsem dostala následující instrukce:

1. měření ráno před jídlem, poté zapsat, kdy došlo k podání inzulínu

2., 3. a 4. měření vždy po 4 hodinách, než se dostanete zase k času před večeří (= dohromady 12-hodinový úsek)

Jak by měla křivka ideálně vypadat?

Obrázek berte s rezervou, protože zobrazuje, jak glykemická křivka vypadá v průběhu 24 hodin. Pokud měříte "ručně" a tak, jak jsem popsala výše, dostanete jen její polovinu. Za celý den by ale měla vypadat ideálně takto:

Zdroj: Optimal feline glucose curve. Interpreting Glucose Curves. AAHA.org. Accessed December 31, 2023. https://www.aaha.org/aaha-guidelines/diabetes-management/resource-center/interpreting-glucose-curves/. 

Nadir je bod, kdy je za celý den hladina cukru nejnižší. To, kdy se vyskytne a kolik daná hodnota je, je dobrým ukazatelem pro veterináře právě o funkčnosti dané dávky a typu inzulínu obecně. Nadir může nastat moc brzo, klesnout hodně, neklesnout prakticky vůbec oproti zbytku dne, atd., a z toho všeho poté lékař může vyvodit další závěry a případně upravit léčbu. 

Teď se pojďme podívat na Julianovu glykemickou křivku ze srpna letošního roku (dávka Lantusu byla 2x denně 0,5 IU):

Ráno měl ten den před snídaní na diabetika dost nízkou hodnotu - 6.1, měřila jsem ho 5:27. Hned na to dostal jídlo a v 6:08 inzulín. Další měření, 4 hodiny po tom prvním, už ukazuje, jak jde cukr mírně nahoru, protože je kocour po snídani a po dalších 4 hodinách, 13:26, jsme na 8.6 - proto je dobré měřit cukr u orientačního odběru cca osm hodin po jídle/inzulínu, tehdy dostanete za normální situace nejvyšší hodnotu celého dne. Po dalších 4 hodinách už hodnota zase klesá, ale nedosahuje ranního minima - to je zřejmě proto, že Lantus takto funguje, v příbalovém letáku se píše, že nejčastěji dochází (pokud už nastane) k hypoglykémiím v časných ranních hodinách. Logicky je tam tedy ta hodnota o trochu nižší než večer a já aspoň vím, že je lepší kocoura víc hlídat ráno než večer.

Na základě tohoto grafu nám paní doktorka dávku snížila na 0,25 IU. Julian zatím osciluje mezi 0,25 a 0,5, ale dávkování a to, jak ho měnit/neměnit je materiál na samostatný příspěvek.

V čem mám křivku vytvořit?

Já ji dělala v grafu v Excelu a pak si ji stáhla jako obrázek, ale jakýkoliv program, kde lze udělat graf, vám na to postačí. Pokud byste ji chtěli zakreslovat ručně, Caninsulin má na svém webu worksheet, do kterého si hodnoty můžete poznačit - je jedno, jakou značku inzulínu máte, pointa je, že za vás vytvořili tu tabulku, do které se dá kreslit: odkaz přímo na PDF (tabulka je na poslední stránce)

Jak aplikovat inzulín

Než Julian onemocněl cukrovkou, uměla jsem dávat kočkám prášky, sirup, kapat oční kapky... ale injekcím jsem se vyhýbala jak čert kříži, protože ze špičatých věcí, které se bodají do těla, mám respekt. Jiné slovo, které by se taktéž dalo použít, je strach. Vzhledem k tomu, že pro kočky ale neexistuje účinná alternativa k inzulínu v podobě prášku, nebo čehokoliv jiného, nedalo se nic dělat. 

Zde jsou moje tipy a návod, jak na to, aby pro vás a vaši kočku byla aplikace inzulínu co nejméně stresující.

1) Příprava dávky

• Vždycky tam bude bublina. Ne, vážně. Je jedno, kolikrát stisknete píst a natáhnete inzulín znovu, v 99% případů bude ve stříkačce sedět malá bublinka. Pokud se udělá nahoře, natahujte a vypouštějte inzulín zpátky tak dlouho, dokud nezmizí. Dobré je natahovat pomalu a pak tomu dát pár vteřin, aby do stříkačky ještě dokapal zbytek, než vše vtlačíte zpět do lahvičky. Pokud sedí malá bublinka na pístu, ale jinak nikde nic, máte hotovo. Toto je něco, co jsem konzultovala na veterině, protože bublina ve stříkačce za mne = zlo, ale abyste kočce ublížili, museli byste se trefit do žíly, přičemž pak bude daleko nebezpečnější to, že nastane hypoglykémie (srazíte cukr příliš), než samotný vzduch. Maličká bublinka, i kdyby se dostala do krve, kočku ani člověka nezabije. A pod kůží, kam míříte, neudělá nic. Jediné, čemu se tedy chcete vyhnout, je to, aby byla příliš velká, protože pak zabírá místo, kde má být inzulín, a vy dáváte menší dávku, než by měla být.
• Zkontrolujte si, že je inzulín použitelný. Lantus vydrží otevřený mimo lednici v pokojové teplotě 4 týdny, ale zvlášť v létě se může stát, že pokud máte v bytě teplo, zkazí se dřív. Já to zažila zatím jen jednou, v lahvičce se objevily "cucky" - bílé kousky. Takový inzulín už nepoužívejte, načněte novou lahvičku a ten sražený vraťte do lékárny. Dobré je kontrolovat ho minimálně ten poslední týden - vždycky se na něj podívám proti světlu a dokud je to čirá tekutina, nic mu není.

2) Příprava kočky

•  Místo vpichu pořádně vydezinfikujte naředěným Betadinem. 
• Je potřeba střídat strany, méně to pak kočku bolí - já dávám ranní injekci vpravo, večerní vlevo. Pokud to zvládnete, měňte i místa, kam se trefujete - vyhnete se tím vytváření tukových bulek a obecně to bude pro kočku příjemnější než dostávat injekce denně do toho samého centimetru čtverečního.
• Boky jsou lepší než oblast za krkem - na YouTube najdete spoustu videí, kde dostává kočka injekce za krk a ta kůže se tam vytáhne víc, o tom žádná, ale z toho, co mi lékaři říkali, na bocích se inzulín vstřebává víc předvídatelně a obecně prostě lépe než za krkem. 
• Spojte kočce injekci s něčím pozitivním. Tohle nemůžu víc zdůraznit. Bavila jsem se s člověkem, který mi říkal, že jeho diabetická kočka vždycky dostane najíst a uteče se schovat, protože ví, že injekce bude následovat. I když kočku dostanete do remise, ta fáze, kdy potřebuje inzulín, se může zase vrátit. Ať už si to chcete připustit, nebo ne (to mi trvalo dlouho zpracovat), je to běh na dlouhou trať. A velmi pravděpodobně doživotní denní realita, takže bude lepší, pokud z toho ani vy, ani kočka nebudete mít trauma. Někdo se s kočkou před injekcí mazlí, někdo dává pamlsky, atd. Já Julianovi vařím kuře, obyčejně ve vodě, bez ničeho, protože ho miluje, a po jídle, když si nachystám jeho dávku, dám mu kousek do misky jako dezert. On se na to těší a já mám klid na to mu tu injekci píchnout. V případě, že zrovna nemá chuť a/nebo náladu, mám ještě připravenou misku se sušenou šantou kočičí. Do té zaboří čumák rád vždycky, jen je potřeba postupovat rychleji, aby jí nesnědl moc - jestli něco u inzulínu nechcete, tak to, aby vám pak kočka zvracela, protože by měla v těle inzulín, ale ne jídlo, což může vyústit v hypoglykémii. O tom bude zvlášť článek.

3) Aplikace inzulínu

• Na veterině by vám měli ukázat, jak se to dělá. Natrénujte si to tam s fyziologickým roztokem a ptejte se, když něco nebude jasné. 
• Nečekejte, že to, co si vyzkoušíte na kočce, kterou drží zdravotní sestra, nebo která je omámená Gabapentinem, bude odpovídat vaší denní realitě. Ne každá aplikace bude ze začátku ideální, ale jnak než praxí tu zkušenost nezískáte.
• Záleží na tom, jak kočka stojí, nebo leží. Potřebujete, aby kůže byla uvolněná. Čím větší, volnější "stan", tím to bude zvíře méně bolet. Za mne je nejlepší, když Julian stojí a zadní nohy má spíš vepředu než natažené dozadu. Občas je i potřeba si ho trochu "nastavit", ale je nutné najít kompromis mezi tím, že už jde inzulín píchnout, i když ta pozice není ideální, a posouváním kočky do té míry, že vám naštvaně odejde. 
• Z kůže udělejte "stan" - tady jsem Juliana fotila, když ležel, takže šel udělat hůř, navíc vypadá jako vrabčák, ale pro ilustrační účely to stačí:

• Do tohoto stanu se píchá injekce. Osobně ji nedávám úplně dole vespod, spíš tak v první třetině odspodu, a úhel by měl být 30-45°. Ne, není potřeba vytahovat úhloměr - vyplyne to logicky z toho, že nechcete kočce udělat piercing skrz - musíte jít dolů, do podkoží, tj. ne vodorovně s kočkou, ale ani ne kolmo dolů jak při volném pádu. Moje aplikace by pak vypadala asi takhle:

• To, že jste prošli kůží, poznáte. Teď budu možná trochu nechutná, ale představte si, že strčíte palec do pomeranče. Člověk projde kůrou, ta je taková pevná, a pak je... někde, ve vakuu. Tam dáváte inzulín. Někdo nejdřív natáhne píst trochu zpátky, aby se ubezpečil, že není v žíle/cévce, protože náhoda je blbec, já to nedělám - na veterině mě to tak neučili, šance, že se trefíte do žíly, pokud to uděláte dobře, je minimální až nulová, a dávám Julianovi inzulín sama, takže nemám moc času. Proti ničemu to ale není, tj. když se díky tomu budete cítit líp, klidně zkuste nejdřív trochu natáhnout a pak teprve píst stlačte.
• Jehla by měla jít pod kůži celá. Když vám bude pár milimetrů koukat, nic se nestane, ale jsou na to tak dělané, nebojte se toho.
• Může se stát, že se v místě vpichu objeví malá kapka krve. To s největší pravděpodobností neznamená, že jste se trefili do žíly, ale že jste cestou narušili nějakou kapiláru. Nestresujte se a místo znovu vydezinfikujte. Nemá cenu chtít z té kapky krve měřit hladinu cukru, zkoušela jsem to asi 2x a dezinfekce snižuje účinnost toho měření, vyhodí to chybové hlášení a stejně se nic nedozvíte.
• Pokud zajedete jehlou dovnitř a kočka vyjekne, nebo se vám něco nezdá, je lepší jehlu vyndat a dát ji o kousek vedle. Jednou jsem zřejmě napíchla nerv a radši bych ho napíchla sobě - Julian se po mně ohnal a v místě vpichu se mu okamžitě objevila boulička - ta šla naštěstí rozmasírovat, ale 0 z 10 lidí i koček by to opakovalo.

Na závěr přikládám video s ideálním scénářem - takhle to vypadá, když mám já i kocour dobrý den. Ne vždycky se takhle zadaří - někdy je potřeba vyndat sušenou šantu, někdy mi nejdřív mňoukáním vysvětlí, kam si mám tu injekci strčit špičatým napřed, ale až se sehrajete a získáte praxi, častěji než ne to bude vypadat takhle: