Glykemická křivka

Pokud nepoužíváte senzor FreeStyle Libre (více o něm v článku zde), stojí za to jednou za čas kočce udělat glykemickou křivku. 

Co to je: graf, který zobrazuje, jak se hodnoty cukru v krvi vyvíjí v čase během dne, mezi inzulínovými injekcemi

Proč se má dělat: uvidíte, jak vaše kočka reaguje na inzulín (tj. kdy např. nejvíc hrozí hypoglykémie) a získáte tím užitečné informace pro svého veterináře

Jak na to?

U každého typu inzulínu můžete dostat jiné instrukce - obecně platí, že čím víc hodnot do grafu máte, tím samozřejmě lepší, ale u Lantusu jsou ideální 4 měření. U Caninsulinu jsem slyšela, že stačí 3, nicméně dejte vždycky na radu svého lékaře.

K Lantusu jsem dostala následující instrukce:

1. měření ráno před jídlem, poté zapsat, kdy došlo k podání inzulínu

2., 3. a 4. měření vždy po 4 hodinách, než se dostanete zase k času před večeří (= dohromady 12-hodinový úsek)

Jak by měla křivka ideálně vypadat?

Obrázek berte s rezervou, protože zobrazuje, jak glykemická křivka vypadá v průběhu 24 hodin. Pokud měříte "ručně" a tak, jak jsem popsala výše, dostanete jen její polovinu. Za celý den by ale měla vypadat ideálně takto:

Zdroj: Optimal feline glucose curve. Interpreting Glucose Curves. AAHA.org. Accessed December 31, 2023. https://www.aaha.org/aaha-guidelines/diabetes-management/resource-center/interpreting-glucose-curves/. 

Nadir je bod, kdy je za celý den hladina cukru nejnižší. To, kdy se vyskytne a kolik daná hodnota je, je dobrým ukazatelem pro veterináře právě o funkčnosti dané dávky a typu inzulínu obecně. Nadir může nastat moc brzo, klesnout hodně, neklesnout prakticky vůbec oproti zbytku dne, atd., a z toho všeho poté lékař může vyvodit další závěry a případně upravit léčbu. 

Teď se pojďme podívat na Julianovu glykemickou křivku ze srpna letošního roku (dávka Lantusu byla 2x denně 0,5 IU):

Ráno měl ten den před snídaní na diabetika dost nízkou hodnotu - 6.1, měřila jsem ho 5:27. Hned na to dostal jídlo a v 6:08 inzulín. Další měření, 4 hodiny po tom prvním, už ukazuje, jak jde cukr mírně nahoru, protože je kocour po snídani a po dalších 4 hodinách, 13:26, jsme na 8.6 - proto je dobré měřit cukr u orientačního odběru cca osm hodin po jídle/inzulínu, tehdy dostanete za normální situace nejvyšší hodnotu celého dne. Po dalších 4 hodinách už hodnota zase klesá, ale nedosahuje ranního minima - to je zřejmě proto, že Lantus takto funguje, v příbalovém letáku se píše, že nejčastěji dochází (pokud už nastane) k hypoglykémiím v časných ranních hodinách. Logicky je tam tedy ta hodnota o trochu nižší než večer a já aspoň vím, že je lepší kocoura víc hlídat ráno než večer.

Na základě tohoto grafu nám paní doktorka dávku snížila na 0,25 IU. Julian zatím osciluje mezi 0,25 a 0,5, ale dávkování a to, jak ho měnit/neměnit je materiál na samostatný příspěvek.

V čem mám křivku vytvořit?

Já ji dělala v grafu v Excelu a pak si ji stáhla jako obrázek, ale jakýkoliv program, kde lze udělat graf, vám na to postačí. Pokud byste ji chtěli zakreslovat ručně, Caninsulin má na svém webu worksheet, do kterého si hodnoty můžete poznačit - je jedno, jakou značku inzulínu máte, pointa je, že za vás vytvořili tu tabulku, do které se dá kreslit: odkaz přímo na PDF (tabulka je na poslední stránce)

Jak doma měřit hladinu cukru z krve

Kde krev vzít (a nekrást):

Ať už měříte glykémii kvůli akutnímu problému, nebo jen preventivně, nejsnáze se doma získává krev z ouška. Čtete správně. Z ouška.

Ucho je obecně dost prokrvená část těla (i u lidí), a u kočky, zvlášť pokud má světlé uši jako Julian, navíc i docela snadno uvidíte, kam je ideální se trefit. Pokud si fotku zvětšíte, žilku kolem ucha nepřehlédnete. Dobrá zpráva ale je, že i když se netrefíte přímo do ní, krev se objeví, jen tomu budete muset trochu pomoct. Já obvykle mířím cca sem:

Co použít a jak to udělat:

Jehla: Vyzkoušela jsem ze začátku několik typů jehel - na veterině mi dali i klasické odběrové, ale nejvíc se mi osvědčilo použít "inzulinku", tj. stříkačku, kterou Julianovi dávám inzulínové injekce. Jehla je tenoučká a jde mi to s ní nejlíp, navíc mám pocit, že udělá nejméně škody. 

Je nutné místo dezinfikovat? Nedoporučuje se to, protože dezinfekce velmi často, ne-li pokaždé způsobí, že se měření nezdaří, glukometr vám pouze "vyhodí" chybové hlášení. Pokud chcete, můžete dezinfikovat ranku poté, ale pokud tu jehlu nikde předtím neválíte, použijete vždy novou a sterilní, tak by to mělo být v pořádku i bez roztoku betadinu.

Jak hluboko píchnout? Stačí jen šťouchnout. Nenastřelujete kočce náušnici, stačí se dostat jen pod tu slaboučkou kůži. Postupně to dostanete do ruky, jen ze začátku postupujte spíš opatrněji. 

Co je ještě dobré vědět?

- krev se ne vždycky objeví hned, někdy to pár vteřin trvá

- tu maličkou kapičku, spíš červenou tečku, kterou uvidíte, musíte... já tomu říkám "poždímat", tj. masírovat ucho pod vpichem a trochu nad vpichem, abyste ven vytlačili co největší kapku krve. Někdy, pokud prostě neteče, je dobré udělat ještě jeden maličký vpich hned vedle, dvě malé kapky se pak slijí do jedné už použitelné.

- jakmile se objeví dostatečně velká kapka krve, měřící proužek k ní přiložíte a - tady jsem ze začátku dělala chybu, protože mě nenapadlo přečíst si to v návodu a na veterině měli vždycky nabráno ve stříkačce víc, takže si mohli na proužek kápnout, kolik chtěli - NECHÁTE PROUŽEK, ABY KREV NASÁL. Omlouvám se za capslock, ale za mne to bylo nejzásadnější info. Krev po proužku nemažu, ani ji na něj nekapu, dám spodek proužku na kraj kapky a ten proužek si to sám natáhne. Věřte mi.

- jakmile máte krev nataženou a glukometr pracuje, stiskněte místo vpichu a držte kočku za ucho, jako by to bylo dítě, které táhnete ven z obchodu, protože tam kradlo. Dobře, přeháním, ale stiskněte ho opravdu pevně, neudělá se pak taková modřina, jako když to necháte být.

- možná se vám to napoprvé nepodaří. Ani napodruhé. Upřímně, já si dlouho myslela, že tu kapku krve prostě nedostanu ven dostatečně velkou, až když jsem správně zkombinovala místo, typ jehly, mačkání ucha a přikládání proužku, zadařilo se. Byl to třeba... 5., 6. pokus, vždycky po týdnu, dvou. Nevzdávejte se.

Jak to vypadá v reálu:

Především bych ráda podotkla, že pokud se nesnažím kocoura uklidnit, tak na něj nešišlám, ani na něj nemluvím jako na mimino. Chtěla jsem natočit naše reálné měření, kde aspoň částečně popisuji, co právě dělám, a vznikla necelá minuta, během které uznávám, že nezním svéprávně. I tak se ale o video podělím - abyste viděli, že to jde: 

Jako bonus video obsahuje Julianovu dceru Oušenku, která se stala borcem na konec a kdyby bylo po jejím, tak i zlodějem injekčních stříkaček.

Kdy a jak měřit hodnoty cukru v krvi

Ať už jste člověk, kočka, nebo pes, pokud máte cukrovku, "glykémie", neboli koncentrace glukózy (cukru) v krvi, je hodnota, která vás bude zajímat neustále. Zde jsou způsoby, kterými ji můžete u kočky zjišťovat, jejich klady a zápory, a pro jaké situace se hodí:

1) Měření z moči

+ nejméně invazivní - pokud se vám kočka vyčůrá do bedýnky bez steliva, nebo ji dokážete motivovat, aby si došla někam, kde to pak snadno a bez následků uklidíte (dlaždičky, lino, atd.). Když si koupíte měřící proužky pouze na glukózu a ketony, jsou na nich jen dvě políčka a proužek je krátký, dá se tedy použít i v kočičím záchodě se stelivem, pokud zareagujete rychle a ještě tam trefíte malou loužičku, než se kompletně vsákne. 

Postup použití je jednoduchý, na cca 1-2 vteřiny namočíte proužek do moči, poté ho lehce osušíte (v návodu se myslím píše vatou, ale kdo ji nemá, obdélník toaletního papíru odvede stejnou práci) a cca do 60 vteřin uvidíte výsledek. 

- nezjistíte tak hypoglykémii, ani přesnou hodnotu, pokud je normální, pouze ty vysoké. U koček se cukr objeví v moči, když je hodnota glykémie zhruba nad 14 mmol/l. Když byl Julianovi diagnostikován diabetes poprvé, měl hodnoty nad 20 mmol/l, ale často můžou kočkám čísla vyskočit až ke 30. Podruhé, poté, co mu skončila remise, se pohyboval kolem 18 mmol/l. Tyto hodnoty už na testu uvidíte. Takhle vypadalo těch 18 mmol/l - na testovacím proužku:

Kdy používat: pokud neměříte glykémii z krve, tak pravidelně (za mne aspoň 1-2x do týdne), abyste věděli, že kočce její dávka inzulínu stačí.

Ideální pro kočky v remisi, které inzulín momentálně nedostávají - jednou týdně můžete zkontrolovat, že je vše v pořádku.

 

2) Domácí měření z krve

Na to, jak používat glukometr a především vymačkat z kočičího ucha dostatečně velkou kapku krve, napíšu samostatný článek, protože je to něco, co mi dlouhou dobu nešlo, než jsem tomu přišla na kloub, pokusím se to tedy podrobně vysvětlit i zdokumentovat. Teď jen obecně:

+ přesné hodnoty v danou chvíli

+ lze si doma udělat glykemickou křivku (což je také téma na samostatný článek)

+ nestresujete zvíře častými kontrolami u lékaře

- kočka má jen dvě uši a vy pravděpodobně jen jedny nervy

 

Kdy používat: 

• Kdykoliv máte pocit, že je něco špatně - kočka se jeví hypoglykemicky, nebo naopak působí laxně, unaveně, atd. Hypoglykémie může končit úmrtím zvířete, pokud se nezachytí včas, je tedy dobré mít tu možnost změřit hladinu cukru doma, aby člověk věděl, zda se něco děje, nebo ne. 
• Kontrolní měření nalačno, tak jako měří cukr nám lidem v rámci preventivních odběrů.
• Po jídle (doba záleží na typu inzulínu), abyste viděli, kam až se hodnota vyšplhá.

Zde je nutné podotknout, že jestliže se přidáte do jakékoliv skupiny pro majitele diabetických koček na Facebooku, nebo webu, budou vám "nutit" stejný postup jako u lidí - před jídlem se změří hladina cukru a podle toho si pak člověk upraví dávku. V ideálním světě by to tak samozřejmě fungovalo, ale měřit kočce 2x denně glykémii z ouška není potřeba, min. ne všech případech. 

 

Na "mé" veterině to rozhodně jako nutné nepředkládali - začíná se na nižší startovací dávce a cílem je zvíře stabilizovat. Hladina cukru se potom inzulínem drží spíš na lehce vyšších hodnotách, aby nebylo velké riziko hypoglykémie. Dostala jsem instrukce hlídat cukr v moči a ze začátku je potřeba chodit pravidelně na kontroly, ale mnoho lidí, z toho, co jsem slyšela/zjišťovala, doma z krve netestuje. Za mne je to škoda - osobně jsem názorově někde veprostřed. Kdo to zvládne a má doma "stabilizované" zvíře, určitě by měl občas testovat pro klid duše, ale není to potřeba před každým jídlem, když je vhodně zvolená dávka i typ inzulínu.

3) Freestyle Libre

Freestyle Libre jste už určitě viděli na lidech, jen jste možná nevěděli, o co jde - jedná se o kolečko s malou jehlou, které se nalepí na kůži, a pomocí čtečky, případně mobilní aplikace, lze monitorovat a zaznamenávat hladinu cukru každou minutu. Osobně s tímto senzorem zkušenost nemám, ale dle studií, které jsem četla, ho kočky snáší poměrně dobře - víc si můžete přečíst třeba zde (studie je v AJ).

 

Jen pozor, neplést prosím s inzulínovou pumpou - Freestyle Libre opravdu "jen" měří, inzulín musíte pořád podávat sami. 

 

+ neustále víte, jak na tom kočka je

+ glykemická křivka se vám udělá de facto sama, s daleko více daty, než kolik bych jich šlo získat jakýmkoliv jiným způsobem

- senzor vydrží max. 14 dní, pak se musí vyměnit

- může se stát, že si ho kočka sundá (nebo jí ho sundá jiné zvíře, pokud jich máte doma víc)

- jde o poměrně drahou záležitost

- ne všichni veterináři s tím budou umět/chtít pracovat, jde o poměrně novou záležitost

 

Kdy používat: Za mne v případech, kdy kočce hladina cukru hodně kolísá. Ideální do začátku, kdy ještě nevíte, jak bude zvíře na inzulín reagovat. A nebo prostě "jen" v případě, kdy chcete mít neustálý přehled.

4) Kontroly na veterině

Každou kočku, bez ohledu na věk, pohlaví, rasu, náboženské vyznání, atd., by měl veterinář vidět alespoň jednou ročně. To je bez diskuze - a vy si na svoje preventivky, mimochodem, taky dojděte. U diabetických koček si myslím, že i když je vše v pořádku, chce to dvě kontroly ročně, čistě pro klid duše, zvlášť, pokud se jedná o starší zvíře.

Když ale dostanete diagnózu cukrovky, je normální ze začátku chodit na kontroly častěji - doma většina lidí z krve ještě měřit neumí a je lepší, když doktor zvíře vidí a může zhodnotit, jak na inzulín reaguje. Dávky vám budou ze začátku upravovat - v lepším případě snižovat, v trochu horším zvyšovat, každopádně jak už tu padlo, cílem je zvíře stabilizovat do nějakého nového normálu, což vyžaduje čas a spolupráci mezi vámi a lékařem. 

Problém ale je, že pokud nemáte největšího kočičího flegmatika na světě, návštěvy lékaře budou kočku stresovat. Stresem se zvyšuje hladina cukru v krvi a to zkresluje výsledky. Doporučuji tedy zeptat se u vás v ordinaci na Gabapentin, pokud vám ho nenabídnou sami. Jedná se o bezpečný lék, původně pro lidi, u zvířat se používá na uklidnění. Prášek dostanete v tobolce, ta se dá otevřít a ve stříkačce smíchat s vodou, kočka to tak líp spolkne, než kdybyste se pokusili nacpat jí do tlamy velkou pilulku. Účinek nastává za 1,5-2 hodiny a je dobré, aby už vám běžel po dobu cesty, protože u spousty koček začíná stres už doma, když se vyndá přepravka, nebo si uvědomí, že se někam jde.

 

+ lékař rovnou zhodnotí celkový stav, konzultujete dávku na místě, pokud máte dotazy, můžete se zeptat

- časově i finančně náročnější než domácí testování

- zvíře ve stresu

Kdy "použít" - pokud neměříte z krve doma a spoléháte se pouze na testování z moči, domluvte se se svým veterinářem, jak často vás bude chtít vidět na přeměření u něj.